LA FUSION LOMBAIRE PAR CAGES EN COMPOSITE RENFORCE DE FIBRES DE CARBONE.

                            L’histoire d’un progrès décisif pour le traitement chirurgical des cas difficiles de lombo-sciatique.

         Si au niveau cervical, le blocage par une greffe encastrée entre les corps des vertèbres utilisant une voie antérieure est une technique éprouvée et fiable, le problème est plus complexe au niveau lombaire en raison des difficultés de l’accès à l’espace discal : Celui-ci peut se faire par une voie antérieure abdominale, mais dans ce cas aucun abord du canal vertébral et de son contenu neurologique n’est  possible, un deuxième abord postérieur est dans ce cas nécessaire pour libérer les racines du nerf sciatique. On peut parvenir au disque en réclinant les racines nerveuses et le sac dural et n’utiliser alors qu’une seule voie d’abord postérieure, c’est l’intervention idéale, elle était jusqu’à présent très rarement pratiquée en raison de son extrême difficulté et du risque neurologique. Aujourd’hui des perfectionnements techniques décisifs ont totalement modifié les données du problème et réactualisé cette intervention.

         CLOWARD (Honolulu, Iles Hawaii) a été le grand pionnier, il a, dès 1945, décrit un procédé de fusion entre les vertèbres qui consistait à introduire en force des greffons osseux prélevés au dépens du bassin après avoir enlevé le disque et avivé les plateaux vertébraux. Beaucoup ont essayé, la plupart ont abandonné en raison de la longueur et de la difficulté de cette chirurgie dont le temps d’apprentissage était très long. En outre, si l’ajustement n’était pas parfait, le risque de non consolidation et surtout d’expulsion dans le canal était élevé, avec la possibilité de complications neurologiques graves.

                           Technique de CLOWARD

         LERAT (Lyon, France) a perfectionné cette technique grâce à un système de distraction intervertébrale qui assure un meilleur blocage de la greffe. Un peu plus sûre, cette opération restait très difficile, et la fusion était loin d’être toujours obtenue.

Les premières cages jamais posées l’ont été au niveau du rachis cervical des chevaux de course atteint de compression de la moelle épinière par instabilité discale, affection connue sous le nom de « Tremblante du cheval ». Le matériel choisi était le panier de BAGBY (Washington, U.S.A.), fait d’un petit cylindre d’acier ressemblant au tambour d’une machine à laver rempli de l’os récupéré lors de sa mise en place.

                            LE PANIER DE BAGBY                           (Rachis cervical du cheval)

                    

Cette méthode a été adaptée à l’Homme par RAY (Minneapolis, U.S.A.), dont le matériel en titane est vissé. Ce procédé, efficace pour la fusion intervertébrale, restitue mal la hauteur et l’angle naturel entre les plateaux des vertèbres, considérations importantes pour l’efficacité de la décompression nerveuse et l’avenir statique du rachis.

 

                      CYLINDRE VISSE DE RAY

         STEFFEE (Cleveland, U.S.A.) a fait découvrir aux Etats Unis la fixation pédiculaire décrite par ROY-CAMILLE (Paris, France), c’est une énorme prouesse dans l’Amérique procédurière. Comme CLOWARD, il voulait restaurer la hauteur de l’espace discal pour ouvrir le passage aux racines nerveuses et donner un bon équilibre vertébral, cette fois-ci avec des plaques et des vis. Cependant, ces vis avaient tendance à casser parce qu’elles étaient en porte à faux, sans soutien dans l’espace discal. Il a alors appris la technique de CLOWARD et l’a associée en utilisant des greffes provenant de banque d’os pour réduire le temps de la chirurgie et les problèmes liés au prélèvement sur l’opéré lui-même. Les résultats étaient meilleurs mais encore imparfaits du fait des qualités mécaniques trop aléatoires de ce type d’os, en outre le risque de transmission d’affections virales a contribué à la recherche d’autres solutions.

C’est ainsi qu’un modèle de cage a été adapté à l’instrumentation de STEFFEE, un composite renforcé en carbone a été choisi pour ses caractéristiques élastiques proche de l’os et sa radio-transparence qui rend le diagnostic de consolidation plus facile. Cette technique ici décrite permet d’obtenir des taux de consolidation inconnus jusque là (98/100) dans des délais exceptionnellement courts (4 mois). Sécurité et rigueur de la technique réduisent en outre le risque neurologique et contribuent à son succès actuel.

                                        REDUCTION D’UN SPONDYLOLISTHESIS PAR LA TECHNIQUE DE STEFFEE

                                                             (Cages en composite carbone entre les corps des vertèbres)                                

                                                  

En 1997, COMMARMOND (Châteauroux, France) met au point la voie postérieure unilatérale (TLIF) qui simplifie une intervention qui semble lourde à beaucoup, l’opération est plus courte, moins hémorragique et plus sûre sur le plan neurologique, en outre les conditions d’une fusion en place et en délai sont satisfaisantes.